風險而設 醫責險緣何官司不斷

2019-08-09 15:54 | 來源:未知

風險而設 醫責險緣何官司不斷

伴隨著近期中國裁判文書網公布的一則二審判決,保險理賠糾紛再次闖入公眾視野。

這次引發糾紛的是醫責險。這類責任險的推出本是為了轉嫁醫院執業風險、緩解醫患關系,現如今卻陷入糾紛漩渦。根據中國裁判文書網的披露,今年因醫責險引發的法院判決已達47起。

根據上證報的梳理,醫責險引發醫院(患者)和保險公司之間的爭議焦點主要在三方面:醫院所造成的事故責任是否在保單合同理賠范圍內;保險公司在投保時是否做到了足夠的免責提示;索賠金額和索賠時間是否達成一致。

普通的保險理賠糾紛往往可以通過溝通調節處理。那么,在醫責險領域,為何屢屢鬧到打官司的地步呢?

一位責任險業務員表示,醫責險產品采用的是格式化條款,很難將醫療服務過程中可能出現的情況都囊括其間,理解起來容易產生歧義。“尤其當糾紛發生時,雙方處于不同立場,理解和解釋的角度就不一樣,最后往往僵持不下。”

上證報梳理發現,今年6月以來的8起官司,判決結果均為患者或醫院獲勝。其余三四十起官司中,保險公司也鮮有勝績。

一位行業律師分析,保險公司連連敗訴,或許跟法院舉證環節有關。醫療事故發生在醫院里,醫院有天然的取證優勢,保險公司很難采集到對自身有利的證據。從目前公布的判決來看,保險公司普遍停留在以保險條款進行申辯的階段,難以提供更有利的證據。

據國家衛健委披露的數據,我國已有11萬余家醫療機構參加了醫療責任保險。“我國約有1.2萬家公立醫院,對醫責險幾乎實現全覆蓋。”一位保險公司非車險負責人透露。

據國務院發展研究中心金融研究所保險研究室副主任朱俊生介紹,在一些地區,醫責險僅僅在醫療事故出現后提供保險金補償,而沒有引入配套的醫療糾紛調解機制,容易出現患者、醫院、保險公司三方很難就理賠金額、理賠范圍達成一致的情況,相應的醫責險糾紛也多。

朱俊生認為,醫責險僅僅提供事后賠償服務是不行的,保險公司必須通過醫療糾紛調解委員介入到醫療事故的處理中,參與到醫療事故賠償范圍和金額的談判中,才能形成各方都能接受的方案,避免因醫責險理賠再起糾紛。

“醫責險產品本身也有很大的提升空間。”上述非車險負責人表示,發生醫療事故的場景很多,一套保險條款很難盡數囊括,因此可以指定多款帶有場景化條款的醫責險,每款產品只保障特定場景,醫院可以根據自身需要進行組合購買。這樣既可以降低單款醫責險的價格,也能降低理賠糾紛。
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